Costuma sentir dores na parte da frente do joelho quando faz mais esforços, ou a descer escadas ou rampas?
Joelho
Quando falamos em joelho há a considerar que se trata de uma articulação de carga, composta por 4 ossos: tíbia, perónio, fémur e rótula. Há que ter em mente que, por ser uma articulação de carga, é também uma articulação sujeita a muitos movimentos ao longo do dia, grande parte deles nem damos conta que os fazemos.
Há uma teoria, amplamente aceite, de que existem articulações mais propensas a rigidez, e outras mais propensas a instabilidade, ou seja, há articulações que beneficiam mais do treino de mobilidade, outras do treino de estabilidade. No caso do joelho, é uma articulação com tendência a sofrer lesões devido a instabilidade e/ou disfunção do movimento, e que por isso beneficia de treino de estabilidade. Mas não é só o joelho que interessa, como veremos adiante.
Dor na Parte da Frente do Joelho
É um dos sintomas de uma síndrome que afecta muitas pessoas, e há uma justificação para isso: chama-se síndrome rotuliano doloroso (ou síndrome patelo-femural).
O síndroma rotuliano doloroso (SRD) é tipicamente caracterizado por dor sentida por detrás da rótula e descrita como sendo difusa (Ferber et al., 2015; Neal et al., 2019). Quando o terapeuta questiona, normalmente a pessoa coloca toda a mão em cima da rótula, e refere sentir esta dor em actividades que geram sobrecarga no joelho em posições de flexão, como sendo o subir e descer escadas (Neal et al., 2019), e também actividades de salto e corrida (Ferber et al.,2015).
Na população em geral:
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- Afecta cerca de 15% a 25% das pessoas (dependendo dos autores consultados),
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- É comum em adolescentes e adultos,
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- É maioritariamente diagnosticada em militares e em atletas cujo desporto inclui a corrida (Ferber et al.,2015),
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- É uma patologia mais típica de se diagnosticar em mulheres do que em homens (relevância para fatores anatómicos e de força),
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- Mais de 70% têm dor recorrente ou crónica nesta articulação, havendo uma dimensão psicológica e afectiva importante nestes casos, com alguma falta de compreensão pelo seu círculo familiar mais próximo.
Num estudo mais recente (2019), é proposto que a fraqueza de quadricípete é o único factor considerável como sendo de risco para o aparecimento do SRD. Rejeitando que o género, a idade, o índice de massa corporal, a altura, o alinhamento do membro inferior, ou a força de isquiotibiais e dos músculos da anca, sejam factores de risco.
Papel do Fisioterapeuta
Há décadas que o SRD é estudado, e continua a ser um desafio o seu tratamento tanto para fisioterapeutas como para profissionais da área do exercício. Já antes do início do segundo milénio se estudava a pertinência da ativação da parte interna do quadricípete (vasto medial e a sua porção oblíqua) na origem desta patologia. Hoje em dia sabe-se que para tratar as suas queixas (pessoa / paciente) é importante não nos cingirmos apenas a tratar o joelho, mas sim a integrar o joelho num contínuo de movimento e de análise biomecânica que integra todo o corpo (pé, tornozelo, joelho, anca e core).
No caso das patologias de joelho, SRD em concreto mas também para qualquer patologia, o fisioterapeuta desempenha um papel importantíssimo no esclarecimento e ensino à pessoa / paciente:
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- Esclarecer as dúvidas da pessoa relativamente ao diagnóstico médico que possa já ter sido efectuado,
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- Efetuar o diagnóstico em fisioterapia caso não tenha havido consulta médica, e referenciar em caso de necessidade,
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- Avaliar, analisar e demonstrar quais os movimentos mais problemáticos para a patologia em causa,
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- Ensinar e demonstrar estratégias de tratamento e prevenção para que a pessoa possa auto responsabilizar-se pelo tratamento (ver figura 2.).
Foi realizado um estudo no qual compararam a eficácia de um programa de fortalecimento para joelho VS fortalecimento de joelho e core, tendo em vista o tratamento da dor femuropatelar. Neste estudo concluíram que:
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- Um programa de fortalecimento de 6 semanas, com três treinos semanais, visando anca e joelho resultou em melhorias significativas na dor, capacidade funcional e força muscular;
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- Para o tratamento a curto prazo, o protocolo de fortalecimento para joelho, ou protocolo de fortalecimento de joelho combinado com fortalecimento da anca, são igualmente eficazes;
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- O protocolo de fortalecimento combinado gerou melhorias mais rápidas, bem como maiores ganhos de força muscular no geral, e de endurance dos músculos do core.
6 Recomendações
Recentemente (2018) foi publicada uma declaração de consenso (por experts na área) acerca da terapia pelo exercício e de intervenções físicas da qual resultaram as seguintes 6 recomendações:
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- A terapia pelo exercício é recomendada para reduzir a dor a curto, médio e longo prazo, e melhorar a funcionalidade a médio e longo prazo.
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- É recomendável combinar exercícios para anca e joelho para diminuir a dor e melhorar a funcionalidade a curto, médio e longo prazo, sendo esta combinação melhor do que exercícios visando apenas o joelho.
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- Intervenções combinadas são recomendadas para reduzir a dor em adultos a curto e médio prazo. Intervenções combinadas contemplam terapia pelo exercício combinada com uma das seguintes: ortóteses plantares (palmilhas), taping patelar ou terapia manual.
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- Ortóteses plantares (palmilhas) são recomendadas para reduzir a dor a curto prazo. Isoladamente a mobilização patelo-femural, do joelho ou lombar não é recomendada. Agentes electrofísicos (como terapia exclusiva) não são recomendados.
Retorno à actividade
Qualquer pessoa que esteja limitada na sua atividade, quer seja diária ou desportiva, devido a dor ou lesão, tem na sua cabeça a questão “quando posso voltar?”. Isto é verdade para a pessoa comum, que precisa de saber quando pode voltar a desempenhar o seu dia a dia sem restrições (alguém que trabalha de pé todo o dia, ou que precisa de estar presente em reuniões), mas também especialmente preocupante para os atletas de topo que precisam planear a sua presença em eventos desportivos (ou os treinadores, no caso de atletas de equipa).
São recomendáveis os seguintes critérios para permitir o retorno à prática desportiva:
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- Ausência de edema,
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- Nenhuma dor no agachamento e na subida ou descida de escadas,
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- Boa força de quadricípete, especialmente de vasto interno,
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- Flexibilidade adequada dos isquiotibiais,
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- Biomecânica da marcha normal,
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- Força adequada de estabilidade do core,
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- Bom desempenho em testes funcionais desafiadores,
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- A pessoa sentir que está pronto e confiante no joelho anteriormente lesionado.
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